Die Krankenkasse lehnt zuerst einmal ab – hallo Widerspruch

Fast alle, die einmal ein Hilfsmittel oder ähnliches, bei einer Krankenkasse beantragt haben kennen die Situation. In den aller meisten Fällen flattert zuerst einmal eine Ablehnung ins Haus.

Bei vielen meiner Anträge formuliere ich zeitgleich mit dem Antrag auch schon den Widerspruch für die Ablehnung. Nun nach vielen vielen Jahren mit chronischer Krankheit und Behinderung, weiß ich endlich auch warum das so ist.

In den letzten Jahren dachte ich das sei schlichtweg eine Berechnung der Krankenkasse, denn bei weitem reichen nicht so viele Menschen einen Widerspruch ein, wie die Anzahl die den ursprünglichen Antrag stellt.

Doch damit habe ich der Kasse wohl Unrecht getan.

Denn der Grund für die schnelle Ablehnung ist wohl ein anderer.

Die sogenannte Genhemigungsfiktion. Nach §13 Absatz 3a des SGB:

Diese besagt nämlich, dass man als Antragssteller sich ein Hilfsmittel selbst kaufen kann, sollte die Krankenkasse nicht innerhalb von drei Wochen über den Antrag entschieden haben. In den meisten Fällen reicht diese Zeitspanne der Kasse nicht um den Antrag zu prüfen. Aus diesem Grund lehnt sie zunächst ab.

„Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.“

Quelle: §13 Abs.3a SGB V

Würde sie das nicht tun, kann sich der Kunde nämlich selbst das Hilfsmittel beschaffen und die Kosten dafür muss dann die Kasse tragen. Das ist für euch alle wichtig. Sollte die Krankenkasse, 3 Wochen oder 5 Wochen (bei Einschaltung des MDK´S) keine Rückmeldung geben, dürft ihr euch Hilfsmittel, Haushaltshilfe usw. selbst beschaffen und die Krankenkasse muss dafür die Kosten übernehmen.

Ein kleiner Hinweis reicht aber auch aus, um diesen Paragraphen außer Kraft zu setzten. Bei mir stand letztens, dass auf Grund von Personalmangel die Entscheidung nicht fristgerecht getroffen werden kann und damit die Selbstbeschaffung ausgeschlossen wird.

Das finde ich nun wieder sehr befremdlich, auch im Zusammenhang damit, dass behinderte Menschen oft sehr lange auf bürokratische Entscheidungen warten müssen, wahrend sie sich selbst an äußerst kurze Fristen hakten müssen. Gerade dann wenn die kraft dafür fehlt, ist es tatsächlich nicht immer möglich.

Doch diese Hintergründe zu kennen, finde ich sehr wichtig.

 

Eure